الصدمة التحسسية

ورقة مناوبة لجميع أطباء الطوارئ

نبذة سريعة

تعريف: تفاعل فرطي مناعي جهازي حاد ومُهدِّد للحياة يتلو تعرضًا لمؤرج (دواء، طعام، لسعات حشرات)، يتظاهر باضطراب تنفّسي/قلبي وعائي سريع (وذمة حنجريّة، صفير، هبوط ضغط). الإبينفرين IM (intramuscular = عضلي) هو العلاج الأول.
شائع في الطوارئ; الأسباب الأشيع:
- أطعمة (الفستق والجوز والمكسّرات/البحريات القشرية)،
- لسعات غشائيات الأجنحة (نحل/دبابير)،
- أدوية (β-lactams، NSAIDs).
خطر ارتكاس ثنائي الطور موجود ويحتاج ملاحظة كافية.
أخطر المضاعفات: انسداد طريق هوائي علوي، صدمة، توقف قلب وتنفس، ارتكاس ثنائي الطور بعد تحسن أولي.

Red Flags

بحة حادة، صرير، صعوبة/فشل تهوية، وذمة لسان/شفاه/بلعوم، سيلان لعابي مع عسر بلع.
هبوط ضغط، تسرّع/لانظميات، تبدلات وعي.
فشل التحسّن بعد جرعتين IM إبينفرين __ حالة Anaphylaxis Refractory (معندة) وتستلزم تصعيدًا فوريًا.

التشخيص السريع

اشتباه سريري + لا تؤخر الإبينفرين بانتظار أي فحص.

المقاربة الأولية : قرار سريري وفق معايير WAO/AAAAI (عجز تنفسي/قلبي وعائي سريع بعد تعرض لمؤرج أو تَأذّي جهازين على الأقل). خذ قصة تعرض واضحة (طعام: بحريات قشرية/فستق/جوز; لسعة نحل/دبور; دواء جديد).
Labs/Imaging (لا تؤخّر العلاج):
- Tryptase مصلية: سحب عيّنة مبكرًا خلال 1–2 ساعة من بدء الأعراض + عيّنة خلال 24 ساعة لتأكيد التشخيص/اضطرابات الخلايا البدينة Mast cells.
- CBC، غازات/لاكتات عند الصدمة; تخطيط قلب ومراقبة مستمرة.
متى أستدعي الاختصاصي ؟
- فشل/صعوبة التهوية، اشتباه وذمة حنجريّة تحتاج تأمين طريق هوائي متقدّم (تنظير ليفي مرن عند الاستطاعة دون تأخير العلاج).
- عناية حرجة (ICU) للحالات المعندة/الحاجة لمقبِضات وريدية/تهوية ميكانيكية.
  - لاحقا إحالة إلى تخصص حساسية ومناعة بعد الاستقرار للتحرّي وتقديم خطة أدرينالين ذاتي (EAI).

الأعراض والعلامات المفتاحية

جلدية: شرى، حكة، Angioedema (وذمة وعائية).
تنفسية: صفير، عسر تنفس، بحة/صرير، إحساس انسداد حلق.
قلبية وعائية: هبوط ضغط/إغماء/صدمة.
هضمية: مغص/إقياء/إسهال (خاصة التحسس الهضمي).

التشخيص التفريقي

ربو حاد: صفير دون هبوط ضغط أو شَرَى غالبًا.
وذمة وعائية بوساطة ACE-I: وذمة لسان/شفاه دون شرى عادة وبدون تحسّس واضح.
صدمة إنتانية: حمى/بؤرة إنتان ولا ارتكاسات جلدية نمطية.
كروب/التهاب لسان المزمار/التهاب رُغامى جرثومي

خطة التدبير الفوري

– “Give EPI early, Airway always”:

خذة القصة السريرية بسرعة: بعد تعرض (لسعة نحل/دبور، بحريات قشرية، فستق/جوز، دواء) + تنفسي/قلبي وعائي _ فعل بروتوكول الصدمة التحسسية.
ABC (Airway/Breathing/Circulation):
- Airway: حضّر الشفاط/الأكسجين/معدات طريق هوائي صعب. إن وجدت بحة/صرير/وذمة لسان __ استدعِ ENT للتقييم وتأمين الطريق الهوائي Airway مبكرًا; لا تؤخِّر الإبينفرين.
- Breathing: قناع O₂ عالي الجريان. سالبوتامول ارذاذ في حال تشنج قصبي.
- Circulation: استلقاء ورفع ساقين; خط وريديان كبار; كريستالوئيد 500–1000 مل للبالغ أو 10 مل/كغ للطفل وتكرار حسب الاستجابة.
الإبينفرين IM (عضلي) في الجهة الوحشية للفخذ فورًا (لا تُؤخَّر لأي سبب):
- بالغ: 0.3–0.5 mg (من محلول 1:1000) ويمكن تكرار كل 5–15 دقيقة وفق الاستجابة.
- أطفال: 0.01mg /kg (1:1000) حد أقصى 0.3 mg/جرعة.
مراقبة حثيثة: ضغط/نبض/SpO₂/وعي; حضّر للتصعيد إن بقيت مشكلات A/B/C بعد جرعتين IM.
إذا معندة (بعد جرعتين IM):
- ابدأ تسريب إبينفرين IV بيد خبيرة (مثل 0.05–0.5 mcg/kg/min , تعدل بحسب الضغط/الأعراض).
- أضِف رافعات ضغط ثانية إذا لزم (نورإبينفرين/فازوبرسين) + أَكمِل الإنعاش بالسوائل.
- إن كان المريض على حاصرات β مسبقا ولم يستجب: غلوكاغون وريدي (مثال: 1–5 mg خلال 5 دقائق ثم 5–15 mcg/min تسريب).
Adjuncts (لا تؤخِّر الإبينفرين إطلاقًا):
- Diphenhydramine لتظاهرات جلدية; Methylprednisolone قد تقلل خطر الارتكاس المتأخر لكن الاثباتات العلمية غير قوية بهذا الشأن .
- Salbutamol استنشاقًا/إرذاذ للتشنج القصبي.
التدبير الجراحي للطريق الهوائي عند الفشل (نادر لكن مُنقذ):
- تنبيب بالتعاون مع ENT/تخدير (يفضّل ألياف بصرية إذا أمكن).
- Cricothyrotomy بالطوارئ عند “عدم امكانية التهوية/عدم نجاح التنبيب”.
ما بعد الاستقرار (ED role): مراقبة 4–6 ساعات على الأقل; أطول (12–24 ساعة) إذا شدة تحسسية عالية/حاجة لجرعات متكررة/تاريخ ربو/سكن بعيد عن الرعاية / حمل.

الإجراءات (Procedures)

A. تأمين الطريق الهوائي “difficult airway ready”

مؤشرات: صرير شديد/وذمة لسان/فشل الأكسجة رغم الإبينفرين والسوائل.
موانع نسبية للتنظير المرن: عدم استقرار – لا تؤخّر الأكسجة.
خطوات (تنبيب/ألياف بصرية إن أمكن):
1. حضّر معدات كاملة + خطة بديلة + أدوية التحضير للتنبيب السريع.
2. أكسجة مسبقة بــ O₂ 100%.
3. محاولة واحدة مُتقَنة; إن فشلت _ انتقل لخطة بديلة سريعًا.
Cricothyrotomy :
1. شق عمودي جلدي فوق الغشاء الحلقي الدرقي.
2. ثقب الغشاء أفقيًا، أدخل مُوجِّه (bougie).
3. مرِّر أنبوب 6.0، انفخ البالون وابدأ التهوية.
Tips & Tricks / Pitfalls:
تحذير: تأخير الإبينفرين أكبر خطأ شائع.
الحقن IM في الفخذ الوحشي أفضل امتصاصًا من العضلة الدالية.
لا تنتظر نتيجة tryptase لبدء العلاج.
عند الشك في صدمة تحسسية معندة على β-blocker: فكّر باكرًا بغلوكاغون.

معايير القبول/العناية الحرجة ومعايير الخروج

القبول/ICU: حاجة لأكثر من جرعتين IM، بدء تسريب إبينفرين/رافعات ضغط، تنبيب/خزع حلقي درقي، أمراض مرافقة عالية الخطورة (قلبية/حمل).
الخروج (بعد ملاحظة كافية): استقرار تام ≥4–6 ساعات (أطول إذا عوامل خطورة)، وصف ابرة الايبنفرين الجاهزة EAI وتعليم الاستعمال، خطة تفادي المؤرج، إحالة لقسم التحسس.

المراجع

World Allergy Organization Anaphylaxis Guidance 2020. J Investig Allergol Clin Immunol. 2020. (IM epinephrine first-line; diagnostic criteria; dosing). PMC PubMed
Resuscitation Council UK. Emergency Treatment of Anaphylaxis (May 2021) + adult Quick Reference Handbook (Jan 2024). (initial & refractory algorithms; observation). resus.org.uk+1
AAAAI/ACAAI Anaphylaxis Practice Parameter Update 2023. Ann Allergy Asthma Immunol. (diagnostic updates; observation & biphasic risk). aaaai.org
Whyte AF et al. Emergency treatment of anaphylaxis: concise clinical guidance. Clin Med (Lond). 2022. (role of antihistamines/steroids; observation). PMC
ASCIA Acute Management of Anaphylaxis Guideline 2024. (IM dosing; infusion guidance; pregnancy notes). allergy.org.au
CADTH/NCBI. Retesting Intervals for Tryptase (peak 1–2 h; baseline sample). 2024–2025 summaries. NCBI cda-amc.ca
Pouessel G et al. Management of Refractory Anaphylaxis: An Overview. J Clin Med. 2024. (vasopressors; glucagon in β-blocker patients). PMC
RCH Melbourne Clinical Practice Guideline: Anaphylaxis (infusion ranges; pediatric escalation). 2023. rch.org.au

error: Content is protected !!