خراج خلف البلعوم

ورقة مناوبة

التعريف: تجمّع قيحي في الفراغ خلف البلعوم يمتد من قاعدة الجمجمة حتى T3; أكثر شيوعاً في الأطفال <6 سنوات بسبب العقد اللمفاوية خلف البلعوم، لكنه يَظهر أيضاً عند البالغين.
الخطورة؟ خطر انسداد الطريق الهوائي، امتداد للـdanger space إلى المنصف (descending mediastinitis)، خثار وداجي، وأذية وعائية/عصبية.
ميكروبيولوجياً : مزيج فلورا فموية هوائية/لاهوائية: β-hemolytic streptococci, S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae, Fusobacteria… (غطاء لاهوائيات مهم دائماً).

التقييم السريع في غرفة الإسعاف (Triage → ABC)

A–Airway أولاً:
- علامات إنذار: صرير، تدهور صوتي، سيلان لعاب، تسرّع تنفّس، وضعية شمّ الهواء، تدهور سريع.
- لا تُصرّ على فحص فم/بلعوم بعنف أو تضغط على اللسان بقوة إذا شككت بخطر انسداد.
- جهّز تنبيباً في غرفة عمليات مع تخدير + ENT، وخطّة بديلة (فغر رغامي/درقي حلقي) عند الفشل.
B–Breathing & C–Circulation: مراقبة SpO₂، سوائل IV في حال التجفاف، مسكنات وخافضات حرارة.
Lab : CBC، CRP/ESR، مزرعة دم قبل الصادات متى أمكن.

التصوير

1) CECT (Contrast-Enhanced CT) — الاختبار العملي القياسي في الطوارئ

متى؟ عند اشتباه سريري قوي، أو شك بامتداد عميق/منصِف أو عندما تُفكّر في التدخّل الجراحي.
يرسم الامتداد الحجمي والمساري التشريحية. لكن: قدرته على التفريق بين خُراج سائل وفلغمون ليست كاملة (إيجابيّة تنبؤية ليست مثالية).
كيف أقرأه؟ علامة تجويف مُحاط بحافة مُعزِّزة (rim enhancement)، انحباس غاز داخل التجمع، انزياح/انضغاط مجرى الهواء، وامتداد للـ danger space. وجود التجويف الواضح يميل لترجيح الحاجة للتصريف.

2) POCUS/Ultrasound — أداة مساعدة انتقائية

متى تنفع؟ في الأطفال لتقليل الإشعاع، أو لتوجيه الشفط/التصريف; لا تُغني عن CECT عندما تحتاج تحري امتداد الخراج أو عند الشك بمضاعفات.
لمحة تقنية سريعة (Transcervical):
- مسبار خطي عالي التردد، المريض نصف جلوس، مسح سهمي/معترض على طول الحافة الأمامية للـ SCM، ابحث عن تجميع ناقص الصدى خلف جدار البلعوم الخلفي مع غشاء/حافة وتعزيز محيطي; جرّب Compression بلطافة — الخُراج غير قابل للانضغاط مقارنة بالفلغمون.

3) MRI (عند الحاجة)

متى؟ إن رغبتَ بدقة نسيجية أعلى (تمييز خراج/فلغمون، مشاهدة امتداد فوق وتحت اللفافة، الشك بإصابة فقرات/نقي أو مضاعفات وعائية)، أو لتقليل الإشعاع في الأطفال لدى مراكز لديها بروتوكول طارئ سريع (5 دقائق: T2 Dixon + DWI).
دراسات حديثة تُظهر دقة ممتازة لبروتوكول MRI قصير دون تباين; مفيد حين يتوفر، مع أفضليّة على CECT في تمييز المحتوى والامتداد، رغم محدودية التوفّر في الطوارئ.

البروتوكول العلاجي الدوائي

ابدأ الصادات الوريدية بعد أخذ زراعة الدم متى أمكن، ولا تؤخِّرها إذا انشغلت بتأمين الطريق الهوائي.

الأطفال

الخيار الأول (First-line):
- Cefotaxime IV: ‎30–50 mg/kg كل 8 ساعات (حد أقصى 6g /day).
- Metronidazole IV: ‎7.5–13 mg/kg كل 8 ساعات (حد أقصى 500 mg ثلاث مرات، والحد الأقصى اليومي 4 g).
- بديل الميترونيدازول: Clindamycin IV: ‎7 mg/kg كل 8 ساعات (حد أقصى 1.8g /day).
الخيار الثاني (Second-line):
- Piperacillin/Tazobactam IV:
  - <12 سنة: ‎80 mg/kg كل 6 ساعات (حتى 4×4 g ).

البالغون

الخيار الأول:
- Cefotaxime IV: ‎2 g كل 8 ساعات
- Metronidazole IV: ‎500 mg كل 8 ساعات
- بديل الميترونيدازول: Clindamycin IV: ‎600 mg كل 8 ساعات
الخيار الثاني:
- Piperacillin/Tazobactam IV: ‎4 g كل 6–8 ساعات

تحسس البنسلين: استعمل Cefotaxime + (Metronidazole أو Clindamycin) كما في الأعلى وفق الحالة السريرية.

خيار علاجي إضافي : في المراكز ذات انتشار مرتفع لـ MRSA أو مصدر سِني شديد، قد تُستكمل التغطية مؤقتاً بمضاد مضادّ للـ MRSA (مثلاً Vancomycin) حسب تقدير الأمراض الإنتانية ومخبر المستشفى .

التصريف الجراحي متى؟

مؤشِّرات سريرية/شعاعية ترجّح الحاجة للتصريف مبكراً:

فشل التحسّن خلال 24–48 ساعة من العلاج المحافظ.
علامات انسداد طريق هوائي أو تسمّم إنتاني.
CECT: وجود cavity + rim enhancement/غاز، أو قطر كبير (تُشير دراسات على الأطفال إلى عتبة قطر خراج تقريبية ~2.4–2.5 سم للتنبؤ بالحاجة إلى التصريف).

نصيحة عملية: في الأطفال، حتى إن لم تبلغ الآفة “العتبة” القطرية، فالتدبير لصالح التصريف قائم إذا رأيتَ تجويفاً حقيقياً وتحسّناً سريرياً غير كافٍ.

A) Transoral Drainage (عند خراج محدود ومتدلي للبلعوم)

تجهيز OR + شَفاط قوي + أدوات نزف + إرسال عيّنة للزرع.
إمالة الرأس، حماية الأسنان، Retractors لطرف اللسان، رؤية الحدبة البلعومية الخلفية.
إبرة 18–21G للشفط التشخيصي أولاً (تأكيد القيح).
شقّ عمودي صغير على أكثر نقطة بروزاً، منتصف الخط قدر الإمكان لتبتعد عن مسار السباتي;
توسيع لطيف، شفط، غسيل بمحلول ملحي، لا تتوغّل عميقاً (حافظ على مسار في الوسط لتجنّب الشريان السباتي الباطن ).

B) External Cervical Approach (عند الآفات الكبيرة/الامتداد الجانبي/نحو المنصف)

شقّ موازي للحافة الأمامية للـ SCM على مستوى الآفة.
تشريح محافظ حتى المسافة خلف البلعوم مع حماية الحزمة السباتية.
فتح الجيب القيحي، شَفط وغسيل غزير، وضع مفجِّر (closed suction).
توثيق الامتداد وإعادة التقييم بالتصوير عند الحاجة.

Tips & Tricks

لا تُسطّح المريض إن كان مهدّد الطريق الهوائي; ابقِه نصف جلوس حتى لحظة التنبيب.
POCUS مفيد لإيجاد “أفضل نقطة” للشفط ولتجنّب الأوعية عند الآفات القريبة من الجلد.
على CECT: Rim enhancement + غاز = فرص أعلى للتصريف الناجح; الفلغمون الصلب غالباً لا يُعطي قيحاً.
متى أطلب تصوير الصدر؟ أي علامة ألم صدري/ضيق نفس/CRP مرتفع جداً مع امتداد سفلي للألم — اطلب CECT neck + chest مبكراً خشية نزول العدوى للمنصف وتواصل مبكّر مع جراحة صدر.
MRI الطارئ (5 دقائق) خيار ممتاز في مراكز تملكه لتقليل الإشعاع وتمييز الخراج/الفلغمون، لكن لا تدعه يؤخر تأمين الطريق الهوائي/المعالجة.

نقاط الحذر (Pitfalls)

بدء صادات دون زرع دم عندما تكون الظروف تسمح بالأخذ — يحدّ من فرص de-escalation لاحقاً.

فحص فموي عنيف عند طفل مهدّد طريقه الهوائي قد يُسَرِّع الانسداد.
نسيان احتمال مصدر سِني عند البالغ — اطلب استشارة سنية عند الشك.

المتابعة والخروج

تحسّن سريري/التهاب مخبري خلال 24–48 ساعة، قدرة على البلع الفموي، استقرار الطريق الهوائي، وخطة مراجعة.
إعادة تقييم تصويري انتقائي (ليس روتينياً) إذا لم يتحسّن المريض أو إذا كان هناك امتداد/مضاعفات.

المراجع

StatPearls. Retropharyngeal Abscess (updated). StatPearls Publishing. (CT w/ contrast as ED standard; ultrasound role; airway cautions).
European Radiology Experimental (2023). Short non-contrast 3-T MRI protocol in acute tonsillar/neck infections — accuracy vs CECT. SpringerOpen
Medscape. Deep Neck Space Infections – Imaging & Management (Rim enhancement and predictors of drainage).
Headmirror (Otolaryngology). Deep Neck Space Infections — practical operative steps & airway planning.
Hong Kong J Paediatr (2023). Predictors of operative drainage in paediatric deep neck infections (size thresholds ~2.4–2.5 cm).
Washington Univ Otolaryngology Review (2024). Deep Neck Infections – risk factors, microbiology, management pearls.
Insights Imaging (2023) & related reviews on MRI in acute neck infections (complication mapping and modality comparison).

error: Content is protected !!